Mort soudaine et inattendue dans la douleur chronique ET patients atteints de fibromyalgie

Une mort subite et inattendue peut survenir chez un patient souffrant de douleur chronique grave, et l’événement en phase terminale peut ne pas être lié à une thérapeutique médicale. Heureusement, la mort subite n’est pas aussi fréquente chez les patients souffrant de douleur que les années précédentes, probablement en raison d’un meilleur accès à au moins certains traitements. La mort subite se produit toujours, cependant, et les praticiens doivent savoir comment repérer un patient «à risque».

Une mort subite et inattendue due à une douleur intense est mal appréciée, car de nombreux observateurs considèrent encore que la douleur intense est une nuisance inoffensive plutôt qu’une calamité physiologique potentielle. Dans de nombreux cas, juste avant le décès, le patient informe sa famille qu’il se sent plus malade que d’habitude et cherche un soulagement dans son lit ou sur son canapé. Malheureusement, certains de ces patients ne se réveillent pas. D’autres patients meurent, sans avertissement, dans leur sommeil ou sont retrouvés effondrés sur le sol. La toxicologie agressive de la médecine moderne et les procédures médico-légales après la mort ont contribué à la mauvaise compréhension de la menace de mort due à la douleur. Dans certains cas, un patient souffrant de douleur et traité de manière appropriée avec un opioïde ou un autre agent présentant un risque de surdosage ou d’abus est décédé subitement et de manière inattendue. Des médicaments ont été trouvés dans les fluides corporels après la mort,

Cet article vise en partie à attirer l’attention sur le fait que la simple découverte de drogues abusives à l’autopsie ne signifie pas nécessairement que les drogues ont causé la mort. En fait, les médicaments peuvent avoir retardé la mort. Certains médecins ont été faussement accusés d’avoir causé la mort à la suite d’un traitement excessif, alors qu’en réalité, le sous-traitement de la douleur peut avoir causé la mort. De plus, les taux sanguins d’opioïdes évalués à l’autopsie d’un patient décédé subitement sont trop souvent considérés à tort comme une surdose accidentelle car le pathologiste ne sait pas que les patients souffrant de douleur chronique sous une dose stable d’opioïdes peuvent fonctionner complètement avec des taux sériques d’opioïdes prescrits dépassent les niveaux létaux chez les patients n’ayant jamais reçu d’opioïdes. 1

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Les mécanismes de la mort subite et inattendue chez les patients souffrant de douleur, ainsi que certaines mesures de protection que les praticiens doivent prendre pour éviter d’être faussement accusés de provoquer une mort soudaine et inattendue, sont données ici. Plus important encore, voici quelques conseils cliniques pour aider à identifier le patient souffrant de douleur chronique qui présente un risque élevé de mort subite et imprévue, de sorte qu’un traitement plus agressif de la douleur puisse être rendu.

Une brève histoire anecdotique
En tant qu’étudiant en médecine à l’Université du Kansas au début des années 1960, j’ai dû suivre un cours de préceptorat en milieu rural auprès d’un médecin de campagne. En faisant notre tournée un jour à la maison de retraite du comté, j’ai entendu une femme de fermier déclarer: «La douleur a tué ma mère la nuit dernière». Depuis, j’ai entendu à plusieurs reprises que la douleur avait tué un être cher. Le folklore mentionne souvent que les gens meurent «de», ainsi que «dans» la douleur. Il y a cependant peu de détails écrits sur ces événements.

Dans les premières années de ma pratique de la douleur, que j’ai débutée en 1975, plusieurs patients sont morts subitement et de manière inattendue. Cela m’arrive rarement aujourd’hui, car j’ai appris à «m’attendre à l’inattendu» et à identifier les patients à haut risque de mort subite. Au cours des dernières années, j’ai examiné un certain nombre de litiges et de cas de faute professionnelle liés à un décès soudain et inattendu chez des patients souffrant de douleur chronique. Dans certains de ces cas, des médecins ont été accusés d’avoir prescrit ou prescrit des médicaments et avoir causé un décès soudain et inattendu, même si le patient avait pris des doses stabilisées d’opioïdes et d’autres médicaments pendant de longues périodes. En outre, l’autopsie n’a révélé aucun signe d’œdème pulmonaire (signe déterminant d’une surdose et d’une dépression respiratoire). Dans les cas où le médecin a été faussement accusé, la découverte de drogues abusives dans les liquides corporels après le décès a

Réglage et cause Les
décès imprévus chez les patients souffrant de douleur chronique surviennent généralement à la maison. Parfois, le décès est dans un hôpital ou un centre de désintoxication. L’histoire de ces patients est plutôt typique. La plupart sont trop malades pour quitter la maison et passer beaucoup de temps au lit ou sur un canapé. La mort survient souvent pendant le sommeil ou lorsque le patient se lève pour aller aux toilettes. Dans certains cas, la famille signale que le patient a passé un temps extraordinaire sur les toilettes juste avant son effondrement et sa mort. Une mort soudaine et inattendue peut toutefois se produire n’importe où et n’importe quand, en tant que patients souffrant de douleur et décédés subitement et qui ont été trouvés soudainement au travail ou dans une voiture.

Le spasme coronaire et / ou l’arythmie cardiaque conduisant à un arrêt cardiaque ou à une asystolie sont la cause apparente du décès dans la majorité des cas, car aucune pathologie macroscopique cohérente n’a été constatée à l’autopsie. 2-5  Un arrêt cardiaque instantané semble expliquer un effondrement soudain ou la mort pendant le sommeil. Peut-être que la constipation et la fatigue des selles peuvent être des facteurs de stress cardiaque, car certains patients souffrant de douleur meurent pendant la défécation. Une sepsie aiguë due à une insuffisance surrénalienne et à une suppression immunitaire peut expliquer certaines morts subites.

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Deux mécanismes de la mort cardiaque
La douleur grave est un stress horrible. 6,7  Des crises de douleur aiguës ou chroniques provoquent la formation de glucocorticoïdes (cortisol, prégnénolone) et de catécholamines (adrénaline et noradrénaline) sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien afin de contenir biologiquement le stress. 8,9  Les catécholamines ont un effet puissant et direct sur le système cardio-vasculaire et sur la tachycardie et l’hypertension. dix Les taux d’impulsions peuvent généralement atteindre plus de 100 battements par minute et même atteindre plus de 130 battements par minute. La pression artérielle peut atteindre plus de 200 mmHg systolique et plus de 120 mmHg de diastolique. En plus de la libération de catécholamines surrénales, les éruptions cutanées provoquent une hyperactivité du système nerveux autonome sympathique, ce qui ajoute une stimulation supplémentaire à la tachycardie et à l’hypertension induites par les catécholamines. Les signes physiques d’une hyperactivité sympathique autonome, en plus de la tachycardie et de l’hypertension, peuvent inclure mydriase (pupille dilatée), transpiration, vasoconstriction avec extrémités froides, hyperréflexie, hyperthermie, nausée, diarrhée et vomissements.

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