Las diferentes caras del dolor en reumatología: la fibromialgia y la artritis reumatoide

Las enfermedades reumáticas presentan unos procesos del dolor muy controvertidos, como es el caso de la fibromialgia. Respecto a esta enfermedad, la posición de los reumatólogos ha sido tradicionalmente distante, en general, pero deben aprender a manejarla. Del mismo modo, en las enfermedades reumáticas tanto inflamatorias como degenerativas, los efectos del dolor pueden tener un efecto diferido más allá de la lesión.

Para arrojar algo de luz, el XLVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Reumatología (SERacogió una mesa sobre “Las caras del dolor en reumatología”, en la que se expusieron dos enfermedades con perspectivas distintas (fibromialgia y artritis reumatoide), pero con la complejidad del dolor como nexo común.

Evolución del concepto de fibromialgia

Javier Rivera, del Servicio de Reumatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), abordó las novedades en el diagnóstico y la conceptualización de la fibromialgia con el paso de los años.

Para explicar la evolución de esta enfermedad, se remontó a los años 70, cuando la fibromialgia se trataba de un “reumatismo psicogénico”, es decir, tenía un origen psicológico. “Eso empezó a cambiar a partir de los 80, cuando se comenzó a considerar como una enfermedad de dolor crónico generalizado“, apuntó Rivera.

En 1990, le investigador Frederick Wolfe establece los primeros criterios de clasificación de la fibromialgia: dolor generalizado, de más de 3 meses de duración y con presencia de 11 de 18 puntos dolorosos. Estos criterios sirvieron para “ponerle nombre a la fibromialgia y hacer un hueco a la patología reumática”.

En 2010, Wolf elabora nuevos criterios en los que desaparecen los puntos del dolor por falta de sensibilidad. Los nuevos criterios son: dolor generalizado, un índice de dolor y síntomas (cansancio, sueño y valora presencia de otros síntomas somáticos).

Posteriormente, Wolfe volvió a modificar esos criterios para mejorarlos e introducir nuevos conceptos. Entre las novedades, se reducen los síntomas a tres fundamentales: cefalea, dolor en abdomen inferior y depresión. “Aquí se crea un índice, el fibromyalgia symptom scale (escala sintomática de la fibromialgia), que sirve para estudios epidemiológicos”, comentó el doctor.

En 2016 Frederic Wolfe hace una nueva revisión y establece otra escala de dolor diferente. El dato más interesante que añade es que puede haber presencia de otras comorbilidades, esto es, que la fibromialgia puede estar asociada con otras enfermedades.

Posteriormente a estos criterios han aparecido otros, como los criterios de la AAPT, que “vienen a ser los mismos con pequeñas modificaciones” y donde las áreas del dolor están definidas de forma distinta.

El dolor en la fibromialgia

Aunque la fibromialgia está considerada como una enfermedad de dolor crónico, diferencia varios tipos de dolor crónico: problemas de dolor facial, como cefaleas, dolor visceral, el síndrome del intestino irritable, el dolor abdominal primario, el dolor del suelo pélvico, etc. “Estos dolores crónicos, en realidad, se entremezclan con la fibromialgia. Muchos enfermos con fibromialgia tienen muchos de estos otros síntomas”, explicó Rivera.

Y es que la enfermedad es mucho más compleja que un dolor crónico exclusivamente. “Es cierto que es una enfermedad de dolor crónico, pero hay otros síntomas que evidencian un proceso más complejo que simplemente un proceso de dolor crónico”, afirmó. De hecho, hay una lista de los 41 síntomas más frecuentes, pero pueden darse otros.

Retraso en el diagnóstico

“A pesar de todos criterios existentes, sigue habiendo un retraso en el diagnóstico”, lamentó Rivera. Para ello, explicó, se crearon una serie de cuestionarios, sobre todo en Atención Primaria (AP), para hacer un screening adecuado de lo que es la fibromialgia. “El problema es que todos los médicos de asistencia primaria no pueden controlar todos los cuestionarios, todos los criterios ni todas las enfermedades de todos los pacientes, por lo que terminan por no ser útiles tampoco”.

Rivera mencionó un estudio sobre la confianza de los médicos en la fibromialgia que analiza una serie de variables: reconocimiento de los síntomas de la fibromialgia, diferenciación de los síntomas de la fibromialgia con otras enfermedades y el desarrollo de un plan de tratamiento. “El estudio muestra que los reumatólogos somos los más especializados en estos ámbitos“, aseveró.

Sin embargo, Rivera quiso destacar que el papel de los médicos de AP en la fibromialgia es “bastante reducido”, y que los psiquiatras nunca la han considerado como enfermedad psiquiátrica y “no se consideran capacitados para tratar a estos pacientes”. Por ello, insistió que el diagnóstico continúa siendo difícil, sobre todo en AP, la primera línea a la que acude un paciente con fibromialgia. Esto, señaló, deriva en dos problemas: el infradiagnóstico y también el supradiagnóstico. “En el último caso, ocurre porque hay dolores que no son fibromialgia y a veces no se realiza un diagnóstico adecuado”.

Asimismo, enumeró algunas de las enfermedades que con más frecuencia han sido diagnosticadas como fibromialgia y no lo son: astralgias mecánicas degenerativas, problemas de tendinitis, contracturas, astralgias asociadas con situaciones menopaúsicas y las relacionadas con el síndrome metabólico. “Todo esto no es fibromialgia y tenemos que saber diferenciarlo, tanto los médicos de AP como los propios reumatólogos”, declaró.

Artritis reumatoide, la causa más común de dolor crónico

Por su parte, Enrique J. Cobos del Moral, del departamento de Farmacología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada, se centró en la artritis reumatoide, una enfermedad autoinmune, sistémica y progresiva que consiste en un trastorno inflamatorio crónico.

Se trata de una enfermedad muy prevalente. “En España hay cerca de un cuarto de millón de personas y se diagnostican 20.000 casos nuevos cada año. Y el porcentaje incrementa a medida que incrementa el en envejecimiento poblacional. Además, es una de las causas más habituales de dolor crónico entre la población mundial“, destacó el experto.

Asimismo, puso de manifiesto que, en la artritis reumatoide, el dolor es el síntoma más “prevalente e incapacitante” desde la perspectiva del paciente. Y el dolor está muy relacionado con las citoquinas.

El papel de las citoquinas

“Una de las causas por las que duele la inflamación es por una cuestión meramente física. Dentro de las articulaciones hay muchas terminales nerviosas y algunas de ellas producen estímulos mecánicos, lo que contribuye al dolor”, explicó Enrique J. Cobos.

A parte de eso, están las citoquinas, pequeñas proteínas que son cruciales para controlar el crecimiento y la actividad de otras células del sistema inmunitario y las células sanguíneas. Las citoquinas tienen, por un lado, un efecto indirecto, es decir, que “pueden promover la producción de ciertas rojeces inflamatorias”. Pero también tienen un efecto directo en los nociceptores (terminaciones que detectan el dolor y lo transmiten a otras áreas del sistema nervioso central) periféricos.

“Las neuronas sensoriales periféricas son sensores de inflamación y presentan cierta maquinaria molecular, receptor para muchas de las citoquinas que son muy importantes en los trastornos dolorosos inflamatorios crónicos“, concluyó.

 

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