Aggravation de la douleur chez une personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde ? Ne présumez pas qu’il s’agit toujours d’une maladie active.


Une femme de 65 ans présente une polyarthrite. Elle a de multiples articulations enflées dans les membres supérieurs et inférieurs, des raideurs et des douleurs matinales.

Les tests de dépistage du facteur rhumatoïde et des anticorps contre le peptide citrulliné cyclique ( CCP ) sont positifs, et il est clair qu’elle souffre de polyarthrite rhumatoïde séropositive.

Elle présente une réponse initiale au méthotrexate, au léflunomide et à la prednisone à faible dose, mais présente une activité persistante élevée de la maladie et progresse vers un traitement biologique.

Elle commence des injections sous-cutanées d’adalimumab tous les quinze jours et y réagit bien. Son score d’activité de la maladie tombe à de faibles niveaux. Les lectures de la protéine C-réactive (CRP) et de la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) se normalisent. L’examen montre que sa synovite a diminué. La prednisone et le léflunomide sont arrêtés et elle poursuit le traitement associant méthotrexate et adalimumab.

Un an après le début de la thérapie, elle commence à ressentir des douleurs croissantes. Cela coïncide avec une période très stressante de sa vie, avec la retraite et le décès de sa mère. Ses analyses de sang continuent de montrer des valeurs normales de CRP et de VS, et il y a une sensibilité articulaire mais pas de synovite à l’examen.

La douleur n’a pas de variation diurne nette comme on pourrait s’y attendre dans le cas d’une arthrite inflammatoire. Elle rapporte que sa douleur est constante et s’aggrave à mesure que la journée avance et avec l’activité. De plus, les douleurs ne sont pas spécifiques à ses articulations et sont plus répandues.

Une échographie Doppler puissant de ses mains et de ses pieds est réalisée pour évaluer s’il existe une synovite subclinique sous-clinique. Ce scanner confirme l’impression clinique selon laquelle sa polyarthrite rhumatoïde est inactive. Que pourrait-il se passer ?

Je soupçonne qu’elle a développé une fibromyalgie secondaire, déclenchée par les récents facteurs de stress de la vie.

Il s’agit essentiellement d’un diagnostic d’exclusion et nécessitera des investigations pour garantir qu’aucun autre processus pathologique n’est à l’origine de ses symptômes. La plupart des patients atteints de fibromyalgie auront des troubles du sommeil importants. Cela inclut à la fois l’initiation au sommeil, les réveils répétés et les réveils non reposés. Il peut y avoir de la fatigue, du « brouillard cérébral » et des difficultés cognitives et de mémoire associées.

En outre, il existe fréquemment des problèmes multisystémiques, notamment des maux de tête récurrents, le syndrome du côlon irritable, une sensibilité à la chaleur, au froid, à la lumière ou au son, des spasmes musculaires, des engourdissements et des picotements, des étourdissements, des yeux et de la bouche secs, des symptômes de sinus et des troubles de l’humeur. Il n’est pas nécessaire que tous ces symptômes soient présents pour le diagnostic, mais ils doivent être interrogés.

L’examen physique montre généralement plusieurs zones de sensibilité dans tout le corps. Il peut y avoir certaines zones de points déclencheurs sensibles.

La fibromyalgie peut survenir soit comme problème secondaire (souvent associé à des affections rhumatologiques chroniques), soit comme diagnostic principal sans maladie sous-jacente.

Un ensemble d’examens de base doivent être effectués pour exclure une maladie sous-jacente, mais une imagerie approfondie n’est généralement pas nécessaire, sauf en cas de suspicion élevée. Je commande généralement des tests sanguins de base tels qu’une formule sanguine complète, la fonction rénale, un panel métabolique complet et la fonction hépatique, ainsi qu’un dépistage des problèmes hormonaux tels que les maladies thyroïdiennes ou parathyroïdiennes.

Dans la bonne situation clinique, il peut être nécessaire de vérifier les taux de créatine kinase ou de paraprotéine. Des études de conduction nerveuse pourraient être réalisées en cas de suspicion d’une neuropathie périphérique.

Il est important de noter que les examens sont généralement normaux ou ne révèlent que des anomalies mineures qui n’expliquent pas la grande variété de symptômes. En fait, ma suspicion de fibromyalgie est très élevée chez le patient qui présente une grande variété de symptômes mais un grand nombre d’investigations négatives.

Le traitement de la fibromyalgie est difficile.

Un diagnostic clair, la validation des symptômes du patient et le temps passé à expliquer la maladie constituent l’aspect le plus utile de la prise en charge. Cela prend du temps et nécessite de la patience et de l’empathie. Si vous vous sentez dépassé, imaginez ce que ressent le patient !

Si cela est bien fait, cela entraîne moins de détresse, un degré de fonction plus élevé et une réduction du nombre d’investigations, car le large éventail de symptômes n’est pas étudié individuellement.

Plusieurs études ont montré que la thérapie par l’exercice progressif est efficace. Cela peut être assez difficile étant donné la douleur importante et la fonction réduite. Il doit généralement être de faible intensité pour gagner en confiance et peut être augmenté lentement à mesure que les symptômes le permettent. Cela peut être quelque chose de simple comme une activité aquatique, du yoga, du tai-chi ou même de la marche. Pour certains patients, cela peut ne durer que quelques minutes au début. L’exercice peut réduire la sensibilité des tissus au mouvement, améliorer le sommeil et le bien-être.

L’implication d’un physiologiste de l’exercice ou d’un physiothérapeute possédant des compétences et une expérience dans le traitement de la fibromyalgie est cruciale. Un bon physiologiste de l’exercice ou physiothérapeute aidera à identifier les déclencheurs de la douleur, enseignera des stratégies de stimulation et aidera à établir une routine d’exercices graduelle. Il est préférable de se concentrer sur les stratégies d’autogestion et le traitement actif.

En plus de la thérapie physique, il est important de s’attaquer à tout trouble de santé mentale sous-jacent, notamment en traitant des facteurs de stress de la vie, du deuil ou du deuil. Une consultation psychologique peut également s’avérer d’une grande utilité pour certaines personnes.

Le sommeil est l’autre domaine à aborder. Envisagez une étude du sommeil en cas de suspicion d’apnée obstructive du sommeil ou d’autres troubles du sommeil. L’hygiène du sommeil doit être évaluée, puis déterminer si des améliorations peuvent être apportées.

La thérapie médicale a un rôle moins important à jouer. Les médicaments pour améliorer le sommeil peuvent être utiles, notamment la mélatonine. J’utilise souvent de l’amitriptyline à faible dose (10 à 20 mg nocturne). Il est préférable d’éviter les benzodiazépines et les opioïdes compte tenu des problèmes de dépendance. Dans tous les cas, les opioïdes n’entraînent généralement qu’une légère amélioration de la douleur.

Les médicaments présentant des avantages prouvés dans le traitement de la fibromyalgie comprennent la prégabaline, la duloxétine et le milnacipran (ce dernier n’est pas approuvé sur le PBS). Ces médicaments ont un petit rôle à jouer et, en règle générale, ils aident environ un tiers des patients pour environ un tiers des symptômes.

De plus en plus de recherches indiquent que la fibromyalgie est due à des altérations des voies de détection de la douleur dans le système nerveux central. L’IRM fonctionnelle et les études du sommeil montrent un schéma spécifique de changements qui semblent spécifiques à la fibromyalgie ; cependant, ceux-ci ne sont pas disponibles pour une utilisation clinique de routine.

Il existe également des premières recherches intéressantes qui suggèrent qu’il pourrait y avoir une base auto-immune à la fibromyalgie, bien que des études supplémentaires soient certainement nécessaires. Il convient de noter que les corticostéroïdes soulagent rarement la fibromyalgie et doivent être évités compte tenu de leur toxicité à long terme.

Il n’existe actuellement aucun test pour diagnostiquer la fibromyalgie. Il s’agit donc d’un diagnostic d’exclusion. Évaluer l’ensemble du patient et apprécier la nature multisystémique des symptômes est primordial pour détecter la fibromyalgie. Bien que les modalités de traitement soient quelque peu limitées pour le moment, j’espère qu’il y aura d’autres avancées diagnostiques et thérapeutiques à l’avenir.

 Le Dr Andrew Jordan est un rhumatologue basé à Parramatta, Sydney, avec un intérêt particulier pour l’arthrite inflammatoire, la goutte et les injections de PRP..

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