Il reumatologo Don L. Goldenberg spiega perché evita di raccomandare oppioidi per questa malattia reumatica, compresi i rischi di aumento del dolore e di disturbo da uso di oppioidi.
Negli ultimi dieci anni, l’uso degli oppioidi per il trattamento a lungo termine del dolore cronico non oncologico è diminuito in modo significativo. Questo cambiamento epocale è stato innescato dalla crisi degli oppioidi e dai risultati degli studi clinici sulla terapia cronica con oppioidi che non hanno dimostrato alcun beneficio a lungo termine per il dolore cronico ma un aumento del rischio di danni gravi.1 È ormai generalmente accettato che quando gli oppioidi vengono utilizzati prescritti per il dolore cronico non oncologico, dovrebbero essere limitati all’uso a breve termine alla dose più bassa possibile.
Oltre all’osteoartrite, la fibromialgia è la causa più comune di dolore muscoloscheletrico cronico, che colpisce il 3-5% degli adulti negli Stati Uniti.2 La fibromialgia è considerata il prototipo del dolore nociplastico, chiamato anche sensibilizzazione centrale, dolore derivante dall’elaborazione anomala del dolore da parte del sistema centrale sistema nervoso.2
Perché evito gli oppioidi nella gestione della fibromialgia
Potenziali collegamenti con il disturbo da uso di oppioidi
Dal 30 al 60% dei soggetti affetti da disturbo da uso di oppioidi (OUD) soffrono di dolore cronico.3 Fattori genetici e biologici simili sono stati implicati nella patogenesi della fibromialgia e della TOI, con geni associati all’attivazione immunitaria delle cellule neuronali e gliali collegate alla patogenesi del disturbo da uso di oppioidi (OUD). entrambe le condizioni.4
L’imaging cerebrale ha rivelato una diminuzione del volume della materia grigia nell’insula e nella corteccia cingolata anteriore nella fibromialgia e nella TOI, e le persone con fibromialgia che assumevano oppioidi cronici avevano maggiori riduzioni della materia grigia del midollo spinale
Inoltre, le persone con disturbo da uso di sostanze spesso manifestano sintomi coerenti con la fibromialgia, tra cui dolore diffuso, affaticamento, problemi cognitivi, del sonno e dell’umore. La gravità di questi sintomi è stata correlata con l’uso continuato e crescente di oppioidi, nonché con un’esacerbazione del disturbo dell’umore.6,7 Infatti, le persone con disturbo dell’umore e fibromialgia che hanno seguito un follow-up presso un centro accademico per il dolore hanno sperimentato un dolore più grave rispetto a quelli con disturbo dell’umore da solo e ha correlato il dolore fibromialgico con l’uso di oppioidi, suggerendo che la fibromialgia è un fattore di rischio per
disturbo dell’umore.7
Mancanza di prove e raccomandazioni
Non sono stati condotti studi randomizzati adeguati sull’uso di oppioidi in pazienti affetti da fibromialgia.8 L’unico oppioide che ha dimostrato di essere potenzialmente efficace nel trattamento della sindrome è il tramadolo, un oppioide debole che inibisce anche la ricaptazione della serotonina e della norepinefrina, che può contribuire alla sua potenziale utilità nella gestione della fibromialgia.9 Tuttavia, le prove sui benefici del tramadolo nella fibromialgia sono deboli e permangono preoccupazioni sulla sua tossicità.
Rapporti osservazionali non randomizzati non hanno dimostrato alcuna efficacia di altri oppioidi nella gestione della fibromialgia e le linee guida sul trattamento della fibromialgia dell’American College of Rheumatology non raccomandano gli oppioidi che fino a poco tempo fa erano ampiamente prescritti.10
Ad esempio, l’uso di oppioidi nella gestione della fibromialgia è stato associato a un aumento di 12 volte dei ricoveri correlati all’OUD tra il 1998 e il 2014.11 L’uso cronico di oppioidi è particolarmente diffuso nei centri di riferimento terziari per la fibromialgia, con tassi di utilizzo di oppioidi del 25 -30%.12 Le persone affette da fibromialgia che assumono oppioidi cronici sono particolarmente difficili da gestire e necessitano di cure specialistiche per il dolore.10
Dati più recenti mostrano che il tasso di prescrizione di oppioidi tra i pazienti con fibromialgia è diminuito significativamente negli ultimi anni.13
Effetti avversi su sintomi ed esiti
Esistono anche prove che il trattamento cronico con oppioidi ha un impatto negativo sui sintomi e sugli esiti della fibromialgia. Nei pazienti con questa condizione, l’uso cronico di oppioidi era correlato a un sonno più leggero e a una riduzione del sonno a onde lente.14 In uno studio su 971 soggetti con fibromialgia, il 24% utilizzava oppioidi15 I consumatori cronici di oppioidi, rispetto ai non consumatori, soffrivano di più e avevano risultati peggiori qualità della vita e hanno riscontrato minori miglioramenti da un programma di trattamento interdisciplinare.15
È stato dimostrato che l’antagonista degli oppioidi naltrexone riduce il desiderio di oppioidi e i sintomi di astinenza da oppioidi ed è comunemente prescritto per il trattamento del disturbo da abuso di oppioidi. È stato anche dimostrato che è utile in vari disturbi del dolore cronico, inclusa la fibromialgia. Una recente revisione sistematica ha rilevato che il naltrexone a basso dosaggio era efficace con effetti avversi minimi nei pazienti affetti da fibromialgia.16
Cosa prescrivo per la fibromialgia
Nella mia esperienza clinica come reumatologo, i pazienti affetti da fibromialgia dovrebbero essere trattati con una gestione del dolore interdisciplinare, compresa l’educazione, approcci cognitivo-comportamentali e un piano di attività/esercizi. I primi farmaci da considerare sono i triciclici a basso dosaggio, come da 10 mg a 30 mg di amitriptilina o ciclobenzaprina la sera, o uno dei farmaci approvati dalla FDA, come duloxetina, milnacipran o pregabalin.
Motivi per evitare il trattamento con oppioidi per la fibromialgia
La patogenesi di FM e OUD condividono percorsi
sintomi simili
fattori genetici e biologici simili
Nessuna efficacia nella gestione a lungo termine
Il tramadolo è una possibile eccezione.
Svezzamento difficile
Effetto negativo in FM
più problemi di sonno
niente più dolore
minore risposta al trattamento multidisciplinare
aumento del rischio di OUD
Efficacia del naltrexone
Come riassunto sopra, ci sono molteplici ragioni per cui gli oppioidi non dovrebbero essere prescritti alle persone con fibromialgia. Ancora più importante, questi farmaci non si sono dimostrati efficaci e hanno notevoli effetti collaterali. Inoltre, ci sono somiglianze genetiche, biologiche e cliniche tra la fibromialgia e il disturbo da uso di oppioidi. Il trattamento cronico con oppioidi nelle persone affette da fibromialgia ha portato ad un’esacerbazione dei sintomi, inclusi maggiori disturbi del sonno e aumento del dolore, scarsi risultati e aumento del rischio di OUD.