Le rhumatologue Don L. Goldenberg explique pourquoi il évite de recommander des opioïdes pour cette maladie rhumatismale, y compris les risques d’augmentation de la douleur et de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes..
Au cours de la dernière décennie, le recours aux opioïdes pour le traitement à long terme de la douleur chronique non cancéreuse a considérablement diminué. Ce changement radical a été déclenché par la crise des opioïdes ainsi que par les résultats d’essais cliniques sur la thérapie chronique aux opioïdes qui n’ont démontré aucun bénéfice à long terme pour la douleur chronique mais un risque accru de préjudice grave.1 Il est désormais généralement admis que lorsque des opioïdes sont prescrits pour une douleur chronique non cancéreuse, ils doivent être limités à une utilisation à court terme à la dose la plus faible possible.
Outre l’arthrose, la fibromyalgie est la cause la plus fréquente de douleur musculo-squelettique chronique, affectant 3 à 5 % des adultes aux États-Unis.2 La fibromyalgie est considérée comme le prototype de la douleur nociplasique, également appelée sensibilisation centrale, la douleur émanant d’un traitement anormal de la douleur par le système nerveux central.2
Pourquoi j’évite les opioïdes dans la gestion de la fibromyalgie
Liens potentiels avec le trouble de l’utilisation d’opioïdes
Trente à soixante pour cent des sujets atteints de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes (TOI) souffrent de douleurs chroniques.3 Des facteurs génétiques et biologiques similaires ont été incriminés dans la pathogenèse de la fibromyalgie et du TOI, avec des gènes associés à l’activation immunitaire des cellules neuronales et gliales liés à la pathogenèse des deux affections.4
L’imagerie cérébrale a révélé une diminution du volume de matière grise dans l’insula et le cortex cingulaire antérieur dans la fibromyalgie et le TOI, et les personnes atteintes de fibromyalgie sous opioïdes chroniques présentaient une plus grande réduction de la matière grise de la moelle épinière matter.5
De plus, les personnes atteintes de trouble de l’usage de drogues présentent souvent des symptômes compatibles avec la fibromyalgie, notamment des douleurs généralisées, de la fatigue, des troubles cognitifs, du sommeil et de l’humeur. La gravité de ces symptômes a été corrélée à une utilisation continue et croissante d’opioïdes ainsi qu’à une exacerbation du trouble de l’humeur.6,7 En fait, les personnes atteintes de trouble de l’humeur et de fibromyalgie qui ont été suivies dans un centre universitaire de traitement de la douleur ressentaient une douleur plus intense que celles atteintes de trouble de l’humeur seul et ont corrélé leur douleur liée à la fibromyalgie à l’utilisation d’opioïdes, ce qui suggère que la fibromyalgie est un facteur de risque de trouble de l’humeur.7
Manque de preuves et de recommandations
Aucun ECR adéquat n’a été réalisé sur l’utilisation d’opioïdes chez les patients atteints de fibromyalgie.8 Le seul opioïde dont l’efficacité potentielle dans le traitement du syndrome a été démontrée est le tramadol, un opioïde faible qui inhibe également la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui peut contribuer à son utilité potentielle dans la prise en charge de la fibromyalgie.9 Cependant, les preuves des bienfaits du tramadol dans la fibromyalgie sont faibles et des inquiétudes subsistent quant à sa toxicité.
Les rapports d’observation non randomisés n’ont démontré aucune efficacité d’autres opioïdes dans la prise en charge de la fibromyalgie, et les directives de traitement de la fibromyalgie de l’American College of Rheumatology ne recommandent pas les opioïdes qui, jusqu’à récemment, étaient largement prescrits.10
Par exemple, l’utilisation d’opioïdes dans la prise en charge de la fibromyalgie a été associée à une multiplication par 12 des hospitalisations liées au TUO entre 1998 et 2014.11 L’utilisation chronique d’opioïdes est particulièrement répandue dans les centres de référence tertiaires pour la fibromyalgie, avec des taux d’utilisation d’opioïdes de 25 à 30 %.12 Les personnes atteintes de fibromyalgie sous opioïdes chroniques sont particulièrement difficiles à gérer et ont nécessité des soins spécialisés dans la douleur.10
Des données plus récentes montrent que le taux de prescription d’opioïdes chez les patients atteints de fibromyalgie a considérablement diminué au cours des dernières années.13
Effets indésirables sur les symptômes et les résultats
Il existe également des preuves que le traitement chronique aux opioïdes a un impact négatif sur les symptômes et les résultats de la fibromyalgie. Chez les patients atteints de cette maladie, l’utilisation chronique d’opioïdes était corrélée à un sommeil plus léger et à une réduction du sommeil à ondes lentes.14 Dans une étude portant sur 971 sujets atteints de fibromyalgie, 24 % utilisaient des opioïdes.15 Les utilisateurs chroniques d’opioïdes, par rapport aux non-utilisateurs, souffraient davantage, avaient une qualité de vie plus médiocre et bénéficiaient d’une amélioration moindre grâce à un programme de traitement interdisciplinaire.15
L’antagoniste des opioïdes naltrexone a réduit les envies d’opioïdes et les symptômes de sevrage des opioïdes et est couramment prescrit pour le traitement du trouble de l’usage abusif d’opioïdes. Il s’est également avéré bénéfique dans divers troubles de la douleur chronique, dont la fibromyalgie. Une récente revue systématique a révélé que la naltrexone à faible dose s’est avérée efficace avec des effets indésirables minimes chez les patients atteints de fibromyalgie.16
Ce que je prescris pour la fibromyalgie
D’après mon expérience clinique en tant que rhumatologue, les patients atteints de fibromyalgie doivent être traités par une gestion interdisciplinaire de la douleur, comprenant l’éducation, des approches cognitivo-comportementales et un plan d’activité/d’exercice. Les premiers médicaments à envisager sont des tricycliques à faible dose, tels que 10 mg à 30 mg d’amitriptyline ou de cyclobenzaprine le soir, ou l’un des médicaments approuvés par la FDA, tels que la duloxétine, le milnacipran ou la prégabaline..
Raisons d’éviter le traitement aux opioïdes dans le traitement de la fibromyalgie
La pathogénèse de la FM et du TUO partage des voies
symptômes similaires
facteurs génétiques et biologiques similaires
Aucune efficacité dans la gestion à long terme
Le tramadol est une exception possible.
Sevrage difficile
Effet indésirable dans la FM
plus de troubles du sommeil
plus de douleur
moins de réponse au traitement multidisciplinaire
risque accru de TUO
Efficacité de la naltrexone
Comme résumé ci-dessus, il existe de multiples raisons pour lesquelles les opioïdes ne doivent pas être prescrits aux personnes atteintes de fibromyalgie. Plus important encore, ces médicaments n’ont pas prouvé leur efficacité et ont des effets indésirables considérables. De plus, il existe des similitudes génétiques, biologiques et cliniques entre la fibromyalgie et le trouble lié à l’utilisation d’opioïdes. Le traitement chronique aux opioïdes chez les personnes atteintes de fibromyalgie a entraîné une exacerbation des symptômes, notamment des troubles du sommeil plus importants et une augmentation de la douleur, de mauvais résultats et un risque accru de TUO..