Peggioramento del dolore in una persona con artrite reumatoide? Non dare per scontato che sia ancora una malattia attiva.
Una donna di 65 anni si presenta con poliartrite. Presenta molteplici gonfiori alle articolazioni degli arti superiori e inferiori, rigidità e dolore mattutino.
I test per il fattore reumatoide e gli anticorpi del peptide citrullinato ciclico ( CCP ) sono positivi ed è chiaro che ha l’artrite reumatoide sieropositiva.
Ha una risposta iniziale al metotrexato, alla leflunomide e al prednisone a basso dosaggio, ma ha un’attività della malattia persistentemente elevata e passa alla terapia biologica.
Inizia le iniezioni sottocutanee quindicinali di adalimumab e risponde bene. Il suo punteggio di attività della malattia scende a livelli bassi. I valori della proteina C-reattiva (CRP) e della velocità di eritrosedimentazione (VES) si normalizzano. L’esame mostra che la sua sinovite è diminuita. Il prednisone e la leflunomide vengono interrotti e la paziente continua il trattamento combinando metotrexato e adalimumab.
Un anno dopo l’inizio della terapia, iniziò ad avvertire un dolore crescente. Ciò coincide con un periodo molto stressante della sua vita, con il pensionamento e la morte di sua madre. Le sue analisi del sangue continuano a mostrare valori normali di CRP e VES, e all’esame è presente dolorabilità articolare ma nessuna sinovite.
Il dolore non presenta una chiara variazione diurna come ci si aspetterebbe nell’artrite infiammatoria. Riferisce che il suo dolore è costante e peggiora con il passare della giornata e con l’attività. Inoltre il dolore non è specifico alle articolazioni ed è più diffuso.
Viene eseguita una forte ecografia Doppler delle mani e dei piedi per valutare se esiste una sinovite subclinica subclinica. Questa scansione conferma l’impressione clinica che la sua artrite reumatoide sia inattiva. Cosa potrebbe succedere?
Sospetto che abbia sviluppato una fibromialgia secondaria, innescata da recenti fattori di stress della vita.
Questa è essenzialmente una diagnosi di esclusione e richiederà indagini per garantire che nessun altro processo patologico stia causando i suoi sintomi. La maggior parte dei pazienti affetti da fibromialgia presenterà significativi disturbi del sonno. Ciò include sia l’inizio del sonno, i risvegli ripetuti, sia il risveglio senza riposo. Potrebbero verificarsi affaticamento, “nebbia cerebrale” e difficoltà cognitive e di memoria associate.
Inoltre, si verificano spesso problemi multisistemici, tra cui mal di testa ricorrenti, sindrome dell’intestino irritabile, sensibilità al caldo, al freddo, alla luce o al suono, spasmi muscolari, intorpidimento e formicolio, vertigini, secchezza degli occhi e della bocca, sintomi sinusali e cambiamenti di umore. Non è necessario che tutti questi sintomi siano presenti per la diagnosi, ma è opportuno chiederli in merito.
L’esame fisico di solito mostra diverse aree di tenerezza in tutto il corpo. Potrebbero esserci alcune aree sensibili dei punti di attivazione.
La fibromialgia può manifestarsi come problema secondario (spesso associato a condizioni reumatologiche croniche) o come diagnosi primaria senza una malattia di base.
Dovrebbero essere eseguiti una serie di test di base per escludere una malattia di base, ma di solito non sono necessarie immagini approfondite a meno che non vi sia un forte sospetto. In genere ordino esami del sangue di base come emocromo completo, funzionalità renale, pannello metabolico completo e funzionalità epatica, nonché screening per problemi ormonali come la malattia della tiroide o delle paratiroidi.
Nella giusta situazione clinica, potrebbe essere necessario controllare i livelli di creatina chinasi o paraproteina. Se si sospetta una neuropatia periferica potrebbero essere eseguiti studi sulla conduzione nervosa.
È importante notare che gli esami sono generalmente normali o rivelano solo anomalie minori che non spiegano l’ampia varietà di sintomi. Infatti il mio sospetto di fibromialgia è molto alto nel paziente che presenta un’ampia varietà di sintomi ma un gran numero di accertamenti negativi.
Trattare la fibromialgia è difficile.
Una diagnosi chiara, la validazione dei sintomi del paziente e il tempo dedicato a spiegare la malattia sono gli aspetti più utili della cura. Ci vuole tempo e richiede pazienza ed empatia. Se ti senti sopraffatto, immagina come si sente il paziente!
Se fatto bene, si traduce in meno disagio, un più alto grado di funzionalità e una riduzione del numero di indagini perché l’ampia gamma di sintomi non viene indagata individualmente.
Diversi studi hanno dimostrato che la terapia fisica progressiva è efficace. Questo può essere abbastanza difficile dato il dolore significativo e la funzionalità ridotta. In genere l’intensità dovrebbe essere bassa per creare fiducia e può essere aumentata lentamente se i sintomi lo consentono. Potrebbe trattarsi di qualcosa di semplice come un’attività acquatica, yoga, tai chi o persino camminare. Per alcuni pazienti, all’inizio l’operazione può durare solo pochi minuti. L’esercizio fisico può ridurre la sensibilità dei tessuti al movimento, migliorare il sonno e il benessere.
È fondamentale coinvolgere un fisiologo o un fisioterapista con competenze ed esperienza nel trattamento della fibromialgia. Un buon fisiologo o fisioterapista aiuterà a identificare i fattori scatenanti del dolore, insegnerà strategie di stimolazione e aiuterà a stabilire una routine di esercizio graduale. È meglio concentrarsi su strategie di autogestione e trattamento attivo.
Oltre alla terapia fisica, è importante affrontare eventuali disturbi di salute mentale sottostanti, compreso affrontare i fattori di stress della vita, il dolore o il lutto. Per alcune persone può essere molto utile anche una consulenza psicologica.
Il sonno è l’altra area da affrontare. Considerare uno studio del sonno se si sospetta apnea ostruttiva del sonno o altri disturbi del sonno. L’igiene del sonno dovrebbe essere valutata e poi determinata se è possibile apportare miglioramenti.
La terapia medica ha un ruolo meno importante da svolgere. I farmaci per migliorare il sonno possono essere utili, inclusa la melatonina. Uso spesso amitriptilina a basso dosaggio (da 10 a 20 mg ogni sera). È meglio evitare benzodiazepine e oppioidi visti i problemi di dipendenza. In ogni caso, gli oppioidi di solito causano solo un leggero miglioramento del dolore.
I farmaci con benefici comprovati nel trattamento della fibromialgia includono pregabalin, duloxetina e milnacipran (quest’ultimo non è approvato nel PBS). Questi farmaci hanno un piccolo ruolo da svolgere e in genere aiutano circa un terzo dei pazienti con circa un terzo dei sintomi.
Un crescente numero di ricerche indica che la fibromialgia è causata da alterazioni nelle vie di percezione del dolore nel sistema nervoso centrale. La risonanza magnetica funzionale e gli studi sul sonno mostrano uno schema specifico di cambiamenti che sembrano specifici della fibromialgia; tuttavia, questi non sono disponibili per l’uso clinico di routine.
Ci sono anche alcune interessanti ricerche iniziali che suggeriscono che potrebbe esserci una base autoimmune nella fibromialgia, anche se sono certamente necessari ulteriori studi. Va notato che i corticosteroidi raramente alleviano la fibromialgia e dovrebbero essere evitati data la loro tossicità a lungo termine.
Al momento non esiste alcun test per diagnosticare la fibromialgia. Si tratta quindi di una diagnosi di esclusione. Valutare l’intero paziente e apprezzare la natura multisistemica dei sintomi è essenziale per rilevare la fibromialgia. Sebbene le modalità di trattamento siano al momento piuttosto limitate, spero che ci saranno ulteriori progressi diagnostici e terapeutici in futuro.
Il dottor Andrew Jordan è un reumatologo con sede a Parramatta, Sydney, con un particolare interesse per l’artrite infiammatoria, la gotta e le iniezioni di PRP. .